Hipertensión arterial

La hipertensión es un importante problema de salud medica y publica.

Corresponde a una elevación anómala de la presión arterial, si es cornica y no se trata se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. La hipertensión puede permanecer asintomática durante un largo periodo, pero con el tiempo produce  lesiones, que condicionan síntomas, en diversos órganos, como riñones, corazón, cerebro y ojos.

Ultima clasificación de la hipertensión arterial 2007.

3.-TIPOS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL:

a) Hipertensión Esencial: En el 90% de los pacientes con Hipertensión arterial, la causa es desconocida, aunque puede ser de origen genético o por ingesta exagerada

de sal.

b) Hipertensión Secundaria: En la cual los individuos poseen una condición que explica la presencia de hipertensión. Estas condiciones incluyen enfermedad renal, desórdenes endocrinos y problemas neurológicos

La mayoría de las condiciones que causan hipertensión

secundaria llevan a una elevación de la presión diastólica y sistólica.

Alrededor del 5% de los individuos hipertensos presentan una enfermedad subyacente asociada que explica la presencia de la hipertensión. Este tipo de hipertensión se denomina hipertensión secundaria. El 95% restante de los hipertensos sufren lo que se denomina hipertensión esencial, cuya causa exacta es desconocida. La hipertensión, junto con otros factores de riesgo, es uno de los principales causantes de las complicaciones cardiovasculares

4.-PREVALENCIA EN CHILE.-

Estudios realizados en población de 15 ymás años en la Región Metropolitana y Concepción, muestran cifras de prevalencia de HTA muy similares, 18.8% y 18.6%respectivamente. En Valparaíso, la prevalencia es de 11.4%, 11.6% en mujeres y 10.6% en

hombres. En la VII Región, la prevalencia es entre 19.8% a 21.2%.Extrapolando estas cifras al resto del país, se estima que en chilehabrá 1.700.000 hipertensos.

La prevalencia de HTA aumenta con la edad, con cifras inferiores al 10% en personas menores de 35 años y superiores al 50% enlos de 65 y más años; aunque en ambos sexos se observa un incremento con la edad, en los varones adultos jóvenes y de edad media es mayor que en las mujeres de la misma edad, situación que se invierte hacia edades más avanzadas; es significativamente más alta en mujeres de bajo nivel socioeconómico.

La prevalencia en niños es del 1 al 3%. En embarazadas, la patología es más frecuente en mujeres multíparas mayores de 30 años y con antecedentes familiares.

La incidencia en embarazadas es variable, entre el 2 – 30%, y depende de las características demográficas y socioculturales. En nuestro país, la incidencia es del 15%

ETIOLOGIA:

Las principales causas de hipertensión diastólica en humanos son:

a) De causa desconocida (Hipertensión esencial)

b) Enfermedades corticosuprarrenales: Síndrome de Cushing

c) Tumor de origen medular suprarrenal o paraganglionar (Feocromocitoma)

d) Tumor de células yuxtaglomerulares

e) Estrechamiento de una o ambas arterias renales (Hipertensión renal)

f) Enfermedad Renal :•Glomerulonefritis •Pielonefritis •Enf.poliquística

g) Estenosis Aórtica (Coartación)

h) Policitemia grave

i) Anticonceptivos orales

j) Embarazo

Manejo odontológico.

Es importante identificar al paciente hipertenso ante s de empezar un tratamiento odontológico, ya que el estrés y la ansiedad asociada con nuestros procedimientos pueden alzar la presión arterial a niveles peligrosos, que podría resultar en un accidente cerebrovascular o un infarto al miocardio. También es importante la detección del paciente hipertenso para evitar el uso de procedimientos como la utilización de ciertos vasoconstrictores, por ejemplo en el control del sangramiento gingival durante la toma de impresiones para prótesis fija.

La primera tarea del Odontólogo es identificar a través de la anamnesis y medición de la PA a aquellos pacientes portadores de hipertensión arterial.

Algunos pacientes con hipertensión diagnosticada pueden estar recibiendo tratamiento médico farmacológico, por lo tanto hay que preguntar qué está consumiendo, para establecer las posibles interacciones y determinar las manifestaciones orales de éstos.

En la primera cita odontológica de un paciente hipertenso deberían tomarse al menos 2 ó 3 mediciones de presión arterial separadas por un par de minutos. No debe ser tomada inmediatamente a la entrada de la oficina ,sino con cinco minutos de reposo previo. La presión arterial es tomada por tres razones:

1.- Sirve como base de toma de decisiones para un manejo adecuado del paciente.

2.- Sirve para identificar al paciente hipertenso.

3.- Es una necesidad médico-legal.

El manejo odontológico del paciente hipertenso tiene como objetivo:

• Reducción del estrés y ansiedad

• Establecer relación estable y honesta con el paciente.

• Discutir con el paciente sus miedos.

• Evitar situaciones estresantes.

• Usar premedicación si es necesaria (Benzodiazepinas).

• Usar óxido nitroso si es necesario, evitando hipoxia porque puede producir un aumento brusco de la PA.

•Cambios graduales de posición para evitar hipotensión postural.

• Evitar estimulación de reflejos vagales.

 La anestesia general se recomienda en los pacientes ASA I (Saludable, normal) o ASAII (paciente con enfermedad sistémica leve). Se excluye de lo anterior a pacientes que tengan PA

controladas por drogas o aquellos con presión diastólica mayor de 109 y presión sistólica mayor de 179 mm Hg.

CRISIS HIPERTENSIVA

Definición de Crisis Hipertensiva: es la situación clínica derivada de un alza de la presión arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por sí mismas, o por su asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presión arterial.[i]

Dentro de ellas podemos distinguir:

.

A.      Urgencia Hipertensiva: situación clínica en la no hay peligro vital u orgánico, pero en que los riesgos de la presión elevada hacen que deba ser controlada en forma relativamente rápida (en días), no siendo necesario hacerlo en forma inmediata.Generalmente el tratamiento es ambulatorio y con antihipertensivos orales de titulación rápida.

Son causas de urgencia hipertensiva las siguientes situaciones:

1.- Hipertensión con PA Diastólica >130 mm Hg no complicada

2.- Hipertensión asociada a:

a) Insuficiencia cardíaca sin EPA

b) Angina estable

c) Infarto cerebral

3.- Hipertensión severa en trasplantado

4.- Urgencias de manejo intrahospitalario

a) Hipertensión maligna

b) Pre-eclampsia con PAD >110 mmHg

B.      Emergencia Hipertensiva: situación clínica en que la magnitud de la presión arterial o las circunstancias en que la hipertensión se presenta son tales, que la vida del paciente o la integridad de sus órganos vitales se ven seriamente amenazadas, lo cual obliga a su control inmediato, en minutos u horas. Su manejo es intrahospitalario, muchas veces en UTI o unidades de cuidados especiales y habitualmente se requieren antihipertensivos parenterales.

Son causas de emergencia hipertensiva las siguientes situaciones:

1.- Hipertensión asociada a:

a) Insuficiencia ventricular izquierda aguda

b) Insuficiencia coronaria aguda

c) Aneurisma disecante de la aorta

d) Hipertensión severa más síndrome nefrítico agudo

e) Crisis renal en la esclerodermia

f) Anemia hemolítica microangiopática

g) Hemorragia cerebral

h) Hemorragia subaracnoídea

i) Traumatismo encefalocraneano

j) Cirugía con suturas arteriales

2.- Encefalopatía hipertensiva

3.- Eclampsia

4.- Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros aumentos de catecolaminas

5.- Crisis hipertensiva post:

a) Supresión brusca de clonidina

b) Interacción de alimentos y drogas con IMAO

c) Consumo de cocaína

6.- Hipertensión severa previa a cirugía de emergencia o en el postoperatorio inmediato

Importante es saber que las diferencias conceptuales de estas definiciones se basan en el riesgo que el alza tensional constituye para el paciente en su contexto clínico, no en valores de cifras tensionales preestablecidos. Por ejemplo: No constituye crisis hipertensiva la hipertensión arterial Etapa 3 aislada, que se define como el hallazgo de cifras tensionales elevadas, PA diastólica (PAD) >110 mmHg y <130 mmHg, sin síntomas y sin amenaza de daño rápidamente progresivo de órganos blancos.

La mayoría de las hipertensiones diastólicas >120 mmHg atendidas en los Servicios de Urgencia equivalen a consultas por hipertensión no diagnosticada o inadecuadamente manejada, lo que los ha convertido en lugar de detección y consulta para hipertensos mal controlados.

Por esta razón, se debe insistir en lo peligrosa que es la práctica frecuente en algunos Servicios de Urgencia, de considerar como una urgencia o emergencia a cualquier cifra de PA sistólica (PAS) >180 mmHg o PAD >130 mmHg, en pacientes asintomáticos o con molestias inespecíficas. Estos pacientes son habitualmente portadores de hipertensión severa previa, por lo que la repercusión cardiovascular (arterioloesclerosis e hipertrofia ventricular) les otorga mayor resistencia a la a hipelevación tensional. Por otro lado, la autorregulación de su circulación cerebral se encuentra desplazada a la derecha, con lo que los descensos bruscos de presión arterial, inocuos en un hipertenso reciente, pueden provocar hipoperfusión

cerebral en un hipertenso crónico.

Manejo de crisis hipertensiva [ii]

Se debe evitar tratar en forma agresiva a pacientes con alza de presión arterial asintomática. En estos casos, hay que tranquilizar al paciente, reinstalar los fármacos antihipertensivos, observar su efecto, esperar la estabilización tensional, evaluar la perfusión periférica y la presión arterial de pie y dar indicaciones de control en las próximas 24 a 48 horas.

Están formalmente contraindicados los fármacos que reducen la presión en pocos minutos y cuyo efecto final puede ser una hipotensión significativa. Tal es el caso de la nifedipina sublingual, muy frecuentemente utilizada, considerada inaceptable en la actualidad debido a complicaciones por descensos tensionales exagerados.

Buenas alternativas para el manejo de la crisis hipertensiva son el captopril y la clonidina, de tal manera que la caída de la presión arterial sea gradual, permitiendo la puesta en marcha de los mecanismos locales de autorregulación de flujo.

El modo de uso recomendado de estos fármacos es el siguiente:

Captopril: 25 mg oral, repetir por vía sublingual según necesidad. El inicio de acción ocurre en 15 a 30 minutos y la duración de su efecto es de 6 a 8 horas. Debe emplearse con precaución en caso de depleción de volumen o estenosis bilateral de arterias renales, al igual que en caso de creatininemia mayor a 3 mg/dL o kalemia mayor de 5.0 mEq/L. Su uso está formalmente contraindicado en embarazo.

Clonidina: 0,1-0.2 mg oral, repetir cada hora 0,2 mg hasta dosis total de 0,6 mg. El inicio de acción ocurre en 30 a 60 minutos y la duración de su efecto es de 8 a 16 horas. Puede producir hipotensión.

Los pacientes con emergencia hipertensiva deben ser derivados a un Servicio de Urgencia para que, en caso de confirmarse la situación, se proceda a su admisión inmediata y manejo apropiado.

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[i] Valdés G & Roessler E 2002, “Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial”, Revista Médica de chile, vol.130, n°3, pp.322-331.

[ii] MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y

más. 1ra Ed. Santiago: Minsal, 2006.