Hipertensión arterial
La hipertensión es
un importante problema de salud medica y publica.
Corresponde a una elevación
anómala de la presión arterial, si es cornica y no se trata se asocia con una morbilidad
y mortalidad significativas. La hipertensión puede permanecer asintomática durante
un largo periodo, pero con el tiempo produce
lesiones, que condicionan síntomas, en diversos órganos, como riñones,
corazón, cerebro y ojos.
Ultima clasificación
de la hipertensión arterial 2007.
3.-TIPOS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
a) Hipertensión Esencial: En el
90% de los pacientes con Hipertensión arterial, la causa es desconocida, aunque
puede ser de origen genético o por ingesta exagerada
de sal.
b) Hipertensión Secundaria: En la
cual los individuos poseen una condición que explica la presencia de
hipertensión. Estas condiciones incluyen enfermedad renal, desórdenes
endocrinos y problemas neurológicos
La mayoría de las condiciones que
causan hipertensión
secundaria llevan a una elevación
de la presión diastólica y sistólica.
Alrededor del
5% de los individuos hipertensos presentan una enfermedad subyacente asociada
que explica la presencia de la hipertensión. Este tipo de hipertensión se
denomina hipertensión secundaria. El 95% restante de los hipertensos sufren lo
que se denomina hipertensión esencial, cuya causa exacta es desconocida. La hipertensión,
junto con otros factores de riesgo, es uno de los principales causantes de las
complicaciones cardiovasculares
4.-PREVALENCIA EN CHILE.-
Estudios realizados en población
de 15 ymás años en la Región Metropolitana y Concepción, muestran cifras de
prevalencia de HTA muy similares, 18.8% y 18.6%respectivamente. En Valparaíso, la
prevalencia es de 11.4%, 11.6% en mujeres y 10.6% en
hombres. En la VII Región, la prevalencia
es entre 19.8% a 21.2%.Extrapolando estas cifras al resto del país, se estima
que en chilehabrá 1.700.000 hipertensos.
La prevalencia de HTA aumenta con
la edad, con cifras inferiores al 10% en personas menores de 35 años y
superiores al 50% enlos de 65 y más años; aunque en ambos sexos se observa un
incremento con la edad, en los varones adultos jóvenes y de edad media es mayor
que en las mujeres de la misma edad, situación que se invierte hacia edades más
avanzadas; es significativamente más alta en mujeres de bajo nivel socioeconómico.
La prevalencia en niños es del 1
al 3%. En embarazadas, la patología es más frecuente en mujeres multíparas
mayores de 30 años y con antecedentes familiares.
La incidencia en embarazadas es
variable, entre el 2 – 30%, y depende de las características demográficas y socioculturales.
En nuestro país, la incidencia es del 15%
ETIOLOGIA:
Las principales causas de
hipertensión diastólica en humanos son:
a) De causa desconocida
(Hipertensión esencial)
b) Enfermedades
corticosuprarrenales: Síndrome de Cushing
c) Tumor de origen medular
suprarrenal o paraganglionar (Feocromocitoma)
d) Tumor de células
yuxtaglomerulares
e) Estrechamiento de una o ambas
arterias renales (Hipertensión renal)
f) Enfermedad Renal
:•Glomerulonefritis •Pielonefritis •Enf.poliquística
g) Estenosis Aórtica (Coartación)
h) Policitemia grave
i) Anticonceptivos orales
j) Embarazo
Manejo odontológico.
Es importante
identificar al paciente hipertenso ante s de empezar un tratamiento
odontológico, ya que el estrés y la ansiedad asociada con nuestros procedimientos
pueden alzar la presión arterial a niveles peligrosos, que podría resultar en
un accidente cerebrovascular o un infarto al miocardio. También es importante
la detección del paciente hipertenso para evitar el uso de procedimientos como
la utilización de ciertos vasoconstrictores, por ejemplo en el control del
sangramiento gingival durante la toma de impresiones para prótesis fija.
La primera
tarea del Odontólogo es identificar a través de la anamnesis y medición de la
PA a aquellos pacientes portadores de hipertensión arterial.
Algunos
pacientes con hipertensión diagnosticada pueden estar recibiendo tratamiento
médico farmacológico, por lo tanto hay que preguntar qué está consumiendo, para
establecer las posibles interacciones y determinar las manifestaciones orales
de éstos.
En la primera cita odontológica de
un paciente hipertenso deberían tomarse al menos 2 ó 3 mediciones de presión
arterial separadas por un par de minutos. No debe ser tomada inmediatamente a
la entrada de la oficina ,sino con cinco minutos de reposo previo. La presión
arterial es tomada por tres razones:
1.- Sirve como base de toma de
decisiones para un manejo adecuado del paciente.
2.- Sirve para identificar al
paciente hipertenso.
3.- Es una necesidad médico-legal.
El manejo odontológico del
paciente hipertenso tiene como objetivo:
• Reducción del estrés y ansiedad
• Establecer relación estable y
honesta con el paciente.
• Discutir con el paciente sus
miedos.
• Evitar situaciones estresantes.
• Usar premedicación si es
necesaria (Benzodiazepinas).
• Usar óxido nitroso si es
necesario, evitando hipoxia porque puede producir un aumento brusco de la PA.
•Cambios graduales de posición
para evitar hipotensión postural.
• Evitar estimulación de reflejos
vagales.
La anestesia general se recomienda en los pacientes
ASA I (Saludable, normal) o ASAII (paciente con enfermedad sistémica leve). Se
excluye de lo anterior a pacientes que tengan PA
controladas por drogas o aquellos
con presión diastólica mayor de 109 y presión sistólica mayor de 179 mm Hg.
CRISIS
HIPERTENSIVA
Definición de Crisis Hipertensiva: es la
situación clínica derivada de un alza de la presión arterial (PA), que obliga a
un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los
riesgos que implican las cifras tensionales por sí mismas, o por su asociación
a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la
presión arterial.[i]
Dentro de ellas podemos
distinguir:
.
A. Urgencia Hipertensiva: situación clínica en la no hay peligro vital u orgánico, pero en
que los riesgos de la presión elevada hacen que deba ser controlada en forma
relativamente rápida (en días), no siendo necesario hacerlo en forma inmediata.Generalmente
el tratamiento es ambulatorio y con antihipertensivos orales de titulación
rápida.
Son causas de urgencia
hipertensiva las siguientes situaciones:
1.- Hipertensión con PA Diastólica
>130 mm Hg no complicada
2.- Hipertensión asociada a:
a) Insuficiencia cardíaca sin EPA
b) Angina estable
c) Infarto cerebral
3.- Hipertensión severa en
trasplantado
4.- Urgencias de manejo
intrahospitalario
a) Hipertensión maligna
b) Pre-eclampsia con PAD >110 mmHg
B. Emergencia Hipertensiva: situación clínica en que la magnitud de la presión arterial o las
circunstancias en que la hipertensión se presenta son tales, que la vida del
paciente o la integridad de sus órganos vitales se ven seriamente amenazadas,
lo cual obliga a su control inmediato, en minutos u horas. Su manejo es
intrahospitalario, muchas veces en UTI o unidades de cuidados especiales y
habitualmente se requieren antihipertensivos parenterales.
Son causas de emergencia
hipertensiva las siguientes situaciones:
1.- Hipertensión asociada a:
a) Insuficiencia ventricular izquierda aguda
b) Insuficiencia coronaria aguda
c) Aneurisma disecante de la aorta
d) Hipertensión severa más síndrome nefrítico agudo
e) Crisis renal en la esclerodermia
f) Anemia hemolítica microangiopática
g) Hemorragia cerebral
h) Hemorragia subaracnoídea
i) Traumatismo encefalocraneano
j) Cirugía con suturas arteriales
2.- Encefalopatía hipertensiva
3.- Eclampsia
4.- Feocromocitoma en crisis
hipertensiva y otros aumentos de catecolaminas
5.- Crisis hipertensiva post:
a) Supresión brusca de clonidina
b) Interacción de alimentos y drogas con IMAO
c) Consumo de cocaína
6.- Hipertensión severa previa a
cirugía de emergencia o en el postoperatorio inmediato
Importante es saber que las
diferencias conceptuales de estas definiciones se basan en el riesgo que el
alza tensional constituye para el paciente en su contexto clínico, no en
valores de cifras tensionales preestablecidos. Por ejemplo: No constituye
crisis hipertensiva la hipertensión arterial Etapa 3 aislada, que se define
como el hallazgo de cifras tensionales elevadas, PA diastólica (PAD) >110
mmHg y <130 mmHg, sin síntomas y sin amenaza de daño rápidamente progresivo
de órganos blancos.
La mayoría de las hipertensiones
diastólicas >120 mmHg atendidas en los Servicios de Urgencia equivalen a
consultas por hipertensión no diagnosticada o inadecuadamente manejada, lo que
los ha convertido en lugar de detección y consulta para hipertensos mal
controlados.
Por esta razón, se debe insistir
en lo peligrosa que es la práctica frecuente en algunos Servicios de Urgencia,
de considerar como una urgencia o emergencia a cualquier cifra de PA sistólica
(PAS) >180 mmHg o PAD >130 mmHg, en pacientes asintomáticos o con
molestias inespecíficas. Estos pacientes son habitualmente portadores de
hipertensión severa previa, por lo que la repercusión cardiovascular
(arterioloesclerosis e hipertrofia ventricular) les otorga mayor resistencia a
la a hipelevación tensional. Por otro lado, la autorregulación de su
circulación cerebral se encuentra desplazada a la derecha, con lo que los
descensos bruscos de presión arterial, inocuos en un hipertenso reciente,
pueden provocar hipoperfusión
cerebral en un hipertenso crónico.
Manejo de crisis hipertensiva [ii]
Se debe evitar tratar en forma
agresiva a pacientes con alza de presión arterial asintomática. En estos casos,
hay que tranquilizar al paciente, reinstalar los fármacos antihipertensivos,
observar su efecto, esperar la estabilización tensional, evaluar la perfusión
periférica y la presión arterial de pie y dar indicaciones de control en las
próximas 24 a 48 horas.
Están formalmente contraindicados los fármacos que
reducen la presión en pocos minutos y cuyo efecto final puede ser una
hipotensión significativa. Tal es el caso de la nifedipina sublingual,
muy frecuentemente utilizada, considerada inaceptable en la actualidad debido a
complicaciones por descensos tensionales exagerados.
Buenas alternativas para el manejo
de la crisis hipertensiva son el captopril y la clonidina, de tal manera que la
caída de la presión arterial sea gradual, permitiendo la puesta en marcha de
los mecanismos locales de autorregulación de flujo.
El modo de uso recomendado de
estos fármacos es el siguiente:
Captopril: 25 mg oral, repetir por vía
sublingual según necesidad. El inicio de acción ocurre en 15 a 30 minutos y la
duración de su efecto es de 6 a 8 horas. Debe emplearse con precaución en caso
de depleción de volumen o estenosis bilateral de arterias renales, al igual que
en caso de creatininemia mayor a 3 mg/dL o kalemia mayor de 5.0 mEq/L. Su uso
está formalmente contraindicado en embarazo.
Clonidina: 0,1-0.2 mg oral, repetir cada
hora 0,2 mg hasta dosis total de 0,6 mg. El inicio de acción ocurre en 30 a 60
minutos y la duración de su efecto es de 8 a 16 horas. Puede producir
hipotensión.
Los pacientes con emergencia
hipertensiva deben ser derivados a un Servicio de Urgencia para que, en caso de
confirmarse la situación, se proceda a su admisión inmediata y manejo
apropiado.
[i] Valdés G
& Roessler E 2002, “Recomendaciones para el manejo de las crisis
hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión
Arterial”, Revista Médica de chile, vol.130, n°3, pp.322-331.
[ii] MINISTERIO
DE SALUD. Guía Clínica Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de
15 años y
más. 1ra Ed. Santiago: Minsal, 2006.
