ELEMENTOS JURIDICOS RELACIONADOS CON LA
FICHA CLÍNICA
El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la
medicina institucionalizada como en la privada, está basada en la relación
médico-paciente de la que se derivan derechos y deberes recíprocos. El
profesional sanitario para prestar una adecuada asistencia debe respetar los
derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta muchas
veces difícil dada la realidad asistencial.
La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el
punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto
médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal,
definiéndose en tal circunstancia como el documento médicolegal donde queda registrada
toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y
actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a
su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su
nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros
sanitarios donde el paciente acuda.
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del
estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria.
El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica
y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de
servicios sanitarios por parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del
buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda
tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para
prestar asistencia.
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el
asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos de la historia clínica:
a.- Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden
realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones
científicas.
b.- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es
considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un
derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad.
Puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como
un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y
valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el
control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
d.- Médico-legal:
·
Se trata de
un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado
·
Puede
considerarse como un acta de cuidados asistenciales
·
· Existe
obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad,
Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código
Deontólogico Médico, Normas Internacionales.
·
Elemento de
prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un
extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica
profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal
de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un
documento médicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la
historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad
asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para
verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica
de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el
incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad
profesional.
·
Testimonio
documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y
conducta profesional.
·
Instrumento
de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes
médicolegales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de
todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia
clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de
todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica,
análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente,
personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.
El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones:
·
Malpraxis
clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal
·
Defecto de
gestión de los servicios clínicos
·
Riesgo de
potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la
administración
·
Riesgo
médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en
reclamaciones por malpraxis médica.
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Confidencialidad
El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico
cuyo origen de remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy
mantiene toda su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del
derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su
mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir
situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de
beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad.
El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica,
son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia
clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria
administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe
una persona.
El problema médicolegal más importante que se plantea es el quebrantamiento
de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su
acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.
2.- Seguridad
Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y
personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
3.- Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en
ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en
los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
4.- Única
La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de
cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión
y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61
de la Ley General de Sanidad.
5.- Legible
Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a
todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes
por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los
datos contenidos en la historia clínica.
Bibliografia:
- REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2011; VOL 6 (3): 235-239
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